PneumoLive-Sendung: Leipzig 2021 – Ein Vorgeschmack, 26. Juni 2020

Infektiologie – Diagnostik (Prof. Dr. Rohde)

Die Diagnostik respi­ratorischer Erkrankungen ist komplex. Sie besteht aus der Er­fassung klinischer Symptome, Bild­gebung, Erreger­diagnostik und Wirts­reaktion. Insbesondere die Klinik sei laut Prof. Rohde noch un­präzise und unter­liege der Inter­pretation des Einzelnen, da ein „Deep Phenotyping“ bislang nicht flächen­deckend zum Einsatz komme. Auch in der Bild­gebung werden Potentiale noch nicht aus­geschöpft:

Limitationen klassischer Mikrobiologie

Vor allem die Thorax­sono­graphie lasse sich für alle respiratorischen Krankheits­bilder einsetzen und biete dank modernster, hoch­auflösender Geräte sehr präzise Ergeb­nisse. Letzteres gelte auch für die Computer­tomographie (CT).

„Insbesondere im Zusammen­hang mit COVID-19 und Turn-around-Zeiten von bis zu 72 Stunden kann eine präzise Diagnostik auf Basis eines CTs, welches innerhalb von fünf Minuten vorliegt, sehr hilf­reich sein“, so Prof. Rohde.

Hoffnungsträger Mikrobiom

Was kann uns das Mikrobiom eigent­lich sagen? Mit dieser Frage beschäftigte sich der zweite Teil des Vortrags von Prof. Rohde. Zum gesunden pulmonalen Mikrobiom gehören haupt­sächlich Pseudomonas, Streptococcus, Prevotella, Fusobacteria und Veillonella sowie teilweise auch Haemophilus und Neisseria. Neben inter­individuellen Unter­schieden existieren auch geo­graphische Unter­schiede. Darüber hinaus beeinflusst der Kontakt mit (Haus-)Tieren das indi­viduelle Mikrobiom des Einzelnen sehr stark. Zu Veränderungen im Mikrobiom führen auch virale und bakterielle Infektionen, welche sich per Proteomik anhand von Markern sehr gut voneinander unter­scheiden lassen (siehe Video). „Welche Bedeutung das Mikrobiom im Zusammen­hang mit infektiösen Atem­wegs­erkrankungen hat, wird spätestens dann deutlich, wenn man sich anschaut, dass diese im Zuge von Mund­schutz und Abstands­regelungen aufgrund von COVID-19 fast gänzlich verschwunden sind“, unterstrich Prof. Rohde. Im Verständnis des Mikrobioms liege daher ein unglaub­liches Potential – nicht nur im Hinblick auf infektiöse Lungen­erkrankungen, sondern ebenso auf COPD- und Asthma-Exazerbationen sowie kardio­vaskuläre Erkrankungen, die ja dadurch ausgelöst würden.

Transkriptomik zur Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Infektion

Identifikation prä­symptomatischer Individuen durch „Omics“-basierte Tests

Vor dem Hintergrund, dass Pandemien wie derzeit COVID-19 auch in Zukunft immer wieder auf­treten werden, existiert ein hoher Bedarf für Maß­nahmen, die Ausbrüche verhindern und dabei helfen können, Pandemien einzudämmen.

Sogenannte „Omics“-basierte Tests werden in diesem Zusammen­hang künftig eine größere Rolle spielen. Damit ließen sich beispiels­weise ganz einfach per Rachen­abstrich infizierte Individuen bereits dann identi­fizieren, wenn sie noch keine Symptome aufweisen.

Infektiologie – Therapie: persönlich und präzise (PD. Dr. Kolditz)

Unter welchen Bedingungen sollten Anti­biotika im Rahmen einer akuten Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungen­erkrankung (COPD) eigentlich verab­reicht werden? Mit dieser Frage stieg Dr. Kolditz in seinen Vortrag ein. Er stellte zwei Studien vor, in denen bei ambulanten bzw. hospita­lisierten Patienten statt Sputumpurulenz bzw. im Vergleich dazu CRP-cut-off-Werte von 40 bzw. 50 mg/l als Kriterium für eine Anti­biotika­gabe dienten. Dadurch wurden bis zu 14,5 % weniger Anti­biotika bei COPD-Patienten verordnet, ohne dass es im Verlauf zu vermehrten Exazerbationen oder einem schlechteren klinischen Verlauf kam.

Risikofaktoren identifizieren – individualisiert behandeln

„Die Verabreichung von inhalativen Steroiden (ICS) kann bei bestimmten Patienten mit COPD das zusätzliche Risiko einer Pneumonie erhöhen“, so Kolditz. Daher sei auch hier ein per­sönlicheres und präziseres Vor­gehen geboten. Laut den Ergebnissen einer aktuellen Studie waren ins­besondere die­jenigen Patienten gefährdet, die eine chronische bronchiale Infektion sowie Eosinophile im Blut von < 100 Zellen/µl aufwiesen.

Risikostratifizierung in der Notaufnahme

Auch in Bezug auf die Kombi­nation mit Makroliden sollten relevante Risiko­faktoren individualisiert betrachtet werden, um kardio­vaskuläre Kompli­kationen oder Blutungen zu vermeiden – beispiels­weise im Rahmen potentieller Arznei­mittel­interaktionen, insbesondere mit Statinen.

Pulmonale Infektion durch MAC: personalisiert ist heute schon Standard

Bei einer pulmonalen Infektion durch Erreger wie beispiels­weise den Mycobakterium avium Komplex (MAC) sei ein persona­lisiertes Vorgehen laut Kolditz bereits heute mehr oder weniger Standard – sowohl im Hin­blick auf eine individuelle Diagnostik als auch hin­sichtlich der Basis­therapie sowie unter­schiedlicher Therapie­ziele, die gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden.

Überblick COVID-19

Aktuelle Daten und Fakten zu COVID-19

„Was uns COVID-19 gelehrt hat, ist, wie relevant respiratorische Infektionen für die mensch­liche Gesund­heit sind und wie wichtig dieses Thema tat­sächlich für die gesamte Medizin ist“, betonte Kolditz.

Asthma (Prof. Dr. Buhl)

Zu welchen Themen hätte es im Rahmen des dies­jährigen DGP-Kongresses ein Symposium gegeben und worüber wird auch im kommenden Jahr noch diskutiert werden? Diese beiden Fragen stellte sich Prof. Buhl bei seinem Vortrag und stieg mit dem Update der GINA-Empfehlungen ein. Lesen Sie hierzu auch das Interview mit Prof. Buhl.

SABINA-Studie

Um die Relevanz der in Deutsch­land für die Therapie­stufen 1 und 2 noch nicht zur bedarfs­gesteuerten Therapie zugelassenen Fix­kombination aus einem rasch wirksamen Formoterol und einem inhalierbarem Cortison (ICS) zu unterstreichen, führte Buhl die schwedische SABINA-Studie¹ an (siehe Video).

Die Rolle der Triple-Therapie bei Asthma

Bei Patienten in den GINA Stufen 4 und 5, die mit ICS und einem Betamimetikum nicht aus­reichend kontrolliert sind, sehen die neuen Empfehlungen die Hin­zunahme eines zweiten Bronchodilatators – eines LAMAs*  –  vor. Bislang sind hier nur freie Kombinationen möglich, da ent­sprechende Fix­kombinationen noch nicht zugelassen sind.

*LAMA steht für long-acting muscarinic antagonist = langwirksamer Muskarinantagonist

Patientenindividuelle Kriterien für eine Triple-Therapie

Das wird nicht mehr lange so bleiben, und zwar – wie die aktuelle Studien­lage bestätigt – aus gutem Grund: „Dass die Hin­zunahme eines zweiten Bronchodilatators zu einer Ver­besserung der Lungen­funktion führt, ist eine selbst­erfüllende Prophe­zeiung, denn zwei Bronchodilatatoren machen mehr Lungen­funktion als einer. Dies führt aber auch zu einer Reduktion der Exazerbationen“, berichtete Buhl.

Bedeutung von Biomarkern bei schwerem Asthma

„Es geht beim schweren Asthma nicht mehr ohne Bio­marker.“ Damit leitete Prof. Buhl zum letzten Teil seines Vortrags über. Insbesondere die Anzahl der Eosinophilen im Blut sowie die Stick­stoffoxide im Exhalat (FeNO) fungieren als Prädiktoren von schweren Exazerbationen und un­kontrolliertem Asthma.

Biologika bei schwerem Asthma mit Komorbiditäten

Zur Behandlung stehen in Stufe 5 mittler­weile einige hoch­wirksame Biologika zur Verfügung. Jedoch gibt es bei jedem Biologikum auch einige Patienten, die nicht auf die Therapie ansprechen, die sogenannten „Non-Responder“. Spricht ein Patient nicht auf die Therapie an, so lohnt sich laut Buhl ein zweiter Therapie­versuch mit einem anderen Biologikum: „Man sollte jedem Patienten mit einem Biologikum eine zweite Chance geben.“

COPD (Prof. Dr. Vogelmeier)

Prof. Dr. Vogelmeier begann seinen Vortrag mit einer zu COPD vergleichs­weise seltenen Erkrankung, dem Alpha-1 Antitrypsin-Mangel. Trotz zahl­reicher Studien der vergangenen Jahre gab es bislang noch keine Evidenz für die Wirk­samkeit einer Therapie mit den aus Plasma her­gestellten Alpha-1 Antitrypsin-Präparaten.

Überlebensdaten unter Alpha-1 Antitrypsin-Präparaten

Prof. Vogelmeier präsentierte in diesem Zusammen­hang erste Überlebens­daten mit mehr als 1.500 Patienten: Hierbei zeigte sich ein Überlebens­unterschied von fast 7 Jahren zugunsten der Patienten mit partiellem Zugang zu Alpha-1 Antitrypsin-Präparaten im Vergleich zu denjenigen ohne Zugang zu den ent­sprechenden Präparaten.

Absetzen von ICS bei COPD: Was sagt die Leitlinie?     

Unter welchen Voraus­setzungen kann es sinnvoll sein, die Therapie mit ICS abzusetzen? Dieser Frage widmet sich die jüngst publizierte Leit­linie der European Respiratory Society (ERS). Prof. Dr. Vogelmeier stellte Empfehlungen daraus vor, anhand der Anzahl der Eosinophilen im Blut sowie der Exazerbations­historie des Patienten über den Umgang mit der ICS-Therapie zu entscheiden (siehe Video). Unbedingt fort­geführt werden sollte die ICS-Therapie der Leit­linie zufolge bei einer Eosinophilenanzahl von 300 Zellen/µl Blut – und zwar unabhängig von der Exazerbations­anamnese.

Leitlinie zum Absetzen von ICS

Insbesondere diesen Punkt sah Prof. Dr. Vogelmeier kritisch: „Was hier nicht berück­sichtigt wird, ist die Frage, ob die Indikation gut war, die dazu geführt hat, dass der Patient initial das ICS bekommen hat.“ Die Empfehlung sei daher bei ent­sprechender Indikation für den Beginn der ICS-Therapie ganz gut anwendbar. Ob die Therapie jedoch ab­gesetzt werden sollte, sei im individuellen Fall aller­dings stets zu hinterfragen.

Bildgebung (Prof. Dr. Herth)

Die moderne Bild­gebung setzt auf künst­liche Intelligenz. Das verdeut­lichte der Vortrag von Prof. Herth, der anhand von „bunten Bildern“ eines Lungen­emphysems sowie eines Asthma­patienten mit einer Schleim­retention mit Hilfe von quantitativer Computer­tomographie (QCT) zeigte, was aktuell bereits möglich ist. „Allerdings werden wir bei allem, was wir durch künst­liche Intelligenz präsentiert bekommen, sicher noch lange die medizinische, persön­liche Expertise benötigen, um die Daten zu inter­pretieren“, so Herth. Auch Prof. Hinz hatte bereits in seinem Vortrag darauf hin­gewiesen, dass der Mensch der Maschine bei­bringen müsse, warum sie zu einer bestimmten Diagnose kommt.

Moderne Diagnostik mittels Software­unterstützung

Eine wichtige Rolle spielt die QCT bereits heute im Bereich der Rundherd- sowie der COPD- und Asthma-Diagnostik. Darüber hinaus lassen sich mittels unter­schiedlicher Parameter der QCT sogar Klassi­fizierungen und Phäno­typisierungen von Patienten vornehmen.

Unterstützung durch Softwareanalysen in der klassischen Radiologie

„Dies könnte zukünftig beispiels­weise auch im Zusammen­hang mit der klinischen Er­forschung neuer Präparate, die nur bei einem bestimmten Phäno­typ untersucht werden sollen, beim Studien­einschluss von Bedeutung sein“, vermutete Prof. Herth. Ebenso könnte die Software­unterstützung künftig die Typisierungen von verschiedenen interstitiellen Lungen­erkrankungen (ILD) verbessern.