PneumoLive-Sendung: Aktuelles zu COVID-19 / TEIL 2, 26. Mai 2020

Auswirkungen der Coronavirus-Pandemie auf die Therapie von pneumo­logischen Patienten

Risiko­faktoren, Diagnostik und Behandlung von COVID-19 (Prof. Dr. Pletz)

Zu Beginn der Veranstaltung gab Prof. Dr. Mathias Pletz einen Über­blick über die Übertragungs­wege sowie die Diagnostik und Behandlung von COVID-19. Der hohe Anteil an asymptomatischen oder prä­symptomatischen SARS-CoV-2-Über­trägern ist laut Pletz eine der Heraus­forderungen, die das Ein­dämmen von Infektions­ketten erschwert: „Viele Patienten über­tragen das Virus bereits inner­halb der ersten zwei Tage vor Beginn der Symptomatik.“ Die gute Nachricht: Einzelne Daten deuten laut Pletz darauf hin, dass Kinder zwar betroffen sein können, aber deutlich weniger Symptome haben.

Hohe Dunkelziffer: Ergebnisse der Heinsberg-Studie

Diagnostik: Jeden Verdachts-Patienten testen

„Mittlerweile wissen wir, dass die gesamte Welt ein Risiko­gebiet ist und ent­sprechend niedrig­schwellig sollte jetzt getestet werden, nämlich bei jedem Patienten mit akuten Atem­wegs­infektionen und/oder Verlust von Geruchs- und Geschmacks­sinn“, erläuterte Pletz und fügte hinzu:

„Der Gold­standard ist immer der Erreger­direkt­nachweis, in diesem Fall also die PCR, für die idealer­weise gepaarte Proben aus den oberen und unteren Atem­wegen entnommen werden sollten.“ Der Grund dafür ist, dass die Virus­last sich im Laufe der Erkrankung verändert: Das Virus ver­schwindet innerhalb der ersten Woche aus den oberen Atemwegen, in den tiefen Atemwegen bleibt es dann länger enthalten. Etwas später kann es dann im Stuhl nachgewiesen werden.

Antikörper-Tests haben für die Akut­diagnostik singulär keinen Stellen­wert, können jedoch bei negativem PCR-Test und bestehender Symptomatik ein­gesetzt werden. Pletz wies jedoch darauf hin, dass die Antikörper-Tests nicht aus­reichend sensitiv sind. Sensitiver sei das CT, vor allen Dingen bei hospitalisierten Patienten.

PCR und Serologie im Zeitverlauf

Unzureichende Evidenz für Therapien

„Es gibt momentan keine Medikamente, die zeigen, dass sie wirklich effektiv Therapie und Prävention stemmen könnten“, so Prof. Pletz. „Die Dinge ändern sich hier momentan sehr schnell – Hydroxychloroquin ist eines der besten Beispiele dafür.“

Es gebe lediglich einen Hinweis der Europäischen Arznei­mittel­behörde (EMA), die einen Compassionate Use für Remdesivir auf den Weg gebracht hat, und Berichte zum Rekon­vales­zenten­plasma. Außerdem sei bei hospitalisierten Patienten eine pro­phylaktische Anti­koagulation sinnvoll.

Einfluss von Steroiden auf den Krankheitsverlauf von COVID-19

Steroide und COVID-19

„Bei Influenza wurde immer wieder gezeigt, dass Steroide den Krankheits­verlauf verschlechtern können. Dies können wir aber nicht ohne weiteres auf COVID-19 übertragen“, erläuterte Prof. Pletz und verwies auf eine Studie aus Michigan.

In der Studie mit 213 Patienten erreichten COVID-19-Patienten, die nach Hospitalisierung drei Tage Steroide in einer niedrigen Dosierung (0,5 bis 1 mg pro Kilo­gramm pro Tag) intra­venös erhielten, signifikant seltener den kombinierten End­punkt aus Intensiv­pflichtigkeit, im weiteren Krankheits­verlauf Beatmungs­erfordernis oder Tod, als diejenigen Patienten, die keine Steroide erhielten.

Charakteristika für einen schweren Verlauf (Prof. Dr. Dreher)

„Es handelt sich um eine Erkrankung, die bei denjenigen Patienten, die hospitalisiert werden müssen, eine hohe Mortalität aufweist – sowohl bei Patienten auf der Intensiv­station als auch auf der Normal­station“, erläuterte Prof. Dr. Michael Dreher. Auf Basis von zwei Studien und publizierten Daten aus der eigenen Klinik beleuchtete er unter anderem die Risiko­faktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf: „Der Großteil der Patienten auf der Intensiv­station war männlich und hatte Komorbiditäten. Das mediane Alter von 63 Jahren zeigt uns außerdem, dass nicht nur ältere Patienten einen kritischen Krankheits­verlauf haben.“

Therapie von Intensivpatienten

Welche Faktoren sind mit einem erhöhten Mortalitäts­risiko assoziiert?

Anhand von 126 hospitalisierten Patienten an der Uni­klinik RWTH Aachen wurden signifikante Unter­schiede von Patienten, die über­lebt haben, und denjenigen Patienten, die ver­storben sind, gefunden.

„Bei denjenigen Patienten, die verstorben sind, waren die Ent­zündungs­parameter signifikant höher und das Virus wurde im Blut nach­gewiesen. Außerdem war die Zeit­spanne zwischen Symptom­beginn und Hospitalisierung kleiner als 3 Tage“, so Prof. Dreher. Diese Parameter seien vermutlich relevant, um einen schweren Ver­lauf zu prognostizieren.

Risiko und Management von Patienten mit Asthma oder COPD (Prof. Dr. Buhl)

Ob Asthma- oder COPD-Patienten ein höheres Risiko haben, sich an­zustecken oder einen schweren COVID-19-Verlauf zu ent­wickeln, ist eine Frage, mit der Prof. Dr. Roland Buhl häufig konfrontiert wird. Seine Antwort bezogen auf Asthma-Patienten ist eindeutig negativ: „Patienten mit leicht- bis mittel­gradigem Asthma haben weder ein erhöhtes Ansteckungs- noch ein erhöhtes Mortalitäts­risiko.“

Einfluss von Kortikosteroiden auf COVID-19

Schriftlicher Therapie­plan für Asthma-Patienten

Sein dringender Appell an behandelnde Ärzte lautet: „Bitte behalten Sie die bewährte inhalative Therapie bei. Patienten scheuen sich im Moment allerdings aus Angst vor einer Infektion, in unsere Praxen und Sprech­stunden zu kommen, daher ist ein schrift­licher Therapie­plan für alle Patienten wichtig.“

ACE-Expression bei Rauchern und COPD-Patienten erhöht

Bei COPD sieht die Situation laut Prof. Buhl anders aus als bei Asthma: „COPD ist mit einem höheren Risiko eines schweren Er­krankungs­verlaufes und auch mit einer höheren Mortalität verbunden – und das gilt in gleicher Weise für Zigaretten­raucher.“ Grund dafür ist offen­sichtlich die durch das Rauchen getriggerte Über­expression des ACE2-Rezeptors, einem Ober­flächen­protein in den Atem­wegen, was wiederum zur Variabilität des Infektions­risikos, der Erkrankungs­schwere und der Prognose beitragen kann.

Verhaltensregeln einhalten, Therapie fortführen

Deswegen sollten alle COPD-Patienten gebeten werden, die lokalen Verhaltensempfehlungen zur Minimierung des Infektionsrisikos einzuhalten und bei Zeichen einer Infektion Kontakt mit den behandelnden Ärzten aufzunehmen. Auch für die COPD gibt es laut Prof. Buhl keine Evidenz, dass eine Therapie mit inhalativen oder oralen Kortikoiden zu einem schlechteren Therapieergebnis führt. Deswegen gilt auch für COPD-Patienten, die Therapie beizubehalten.

COVID-19 und seltene Lungen­erkrankungen (Prof. Dr. Kreuter)

Prof. Dr. Michael Kreuter legte in seinem Vortrag den Fokus auf die Implikationen der SARS-CoV2-Pandemie auf seltene Krankheits­bilder: „Auch wenn Interstitielle Lungen­erkrankungen (ILD) sehr unter­schiedlich sind, könnten sie möglicher­weise mit einem relativ ähnlich hohen Risiko für die betroffenen Patienten einhergehen.“

Laut Prof. Kreuter stellen Infekte für ILD-Patienten per se ein hohes Risiko dar – in Kombination mit einer akuten Exa­zerbation ist das Mortalitäts­risiko nochmals höher. Aufgrund der derzeitig geringen Evidenz konnte Prof. Kreuter keine konkrete Aussage im Hin­blick auf das Risiko eines schweren COVID-19-Verlaufs treffen: „Es gibt sehr wenige Publikationen, bei denen im Besonderen auf ILD eingegangen wird.“

Risiken während der SARS-CoV2-Pandemie für ILD

Diverse Risiken für ILD-Patienten in Zeiten der Corona-Pandemie

Prof. Kreuter betonte jedoch, dass es in der momentanen Situation diverse Risiken für diese Patienten­gruppe gibt: „Beispiels­weise sehen wir jetzt, dass viele Patienten trotz Exa­zerbationen nicht zum Arzt gehen.

Und sollte eine zweite Welle kommen, müssen wir darüber nach­denken, wie wir diese Patienten besser zu uns bekommen.“ Auch gebe es Un­sicher­heiten beim Einsatz üblicher ILD-Pharmakotherapien.

Abschließend erläuterte Prof. Kreuter, dass sehr wenig über den Verlauf und die Therapie der Post-COVID-Fibrose bekannt sei, und appellierte, bei der Wahl von Therapien vorsichtig zu sein: „Die jetzige Situation lehrt mich nochmal mehr, wirklich nur die Medikamente ein­zusetzen, von denen wir wissen, dass sie wirken – und das gilt auch für Antifibrotika und eine Post-COVID-Fibrose.“